Northwoods Sports Medicine and Physical Rehabilitation, Inc., y Wellness Associates of Florida, Inc. v. State Farm Mutual Automobile Insurance Company y USAA Casualty Insurance Company se decidió el 5 de marzo de 2014. “Northwoods” sorprendió al mundo del PIP, ya que el 4th District Court of Appeals determinó que la compensación se agota, ya sea que el agotamiento ocurra antes o después de que se presente una demanda. Sin embargo, el equipo de PIP de LaBovick Abogados tiene varias soluciones para asegurar la recuperación a pesar de la decisión de “Northwoods”. Por favor, sigue leyendo para descubrir cómo puedes seguir derrotando a la compañía de seguros a pesar de que la compensación se haya agotado.
1) SOLICITA DOCUMENTACIÓN AL ASEGURADOR
El asegurador de PIP no tiene la obligación de enviarte un registro de PIP hasta 30 días después de que se presente una demanda, pero debe alertarte sobre la compensación agotada dentro de los 15 días posteriores al agotamiento. Sin embargo, ¿cómo se puede decidir si la compensación se agotó correctamente sin un registro de PIP o un documento que explique cómo y por qué se agotó la compensación?
Si el asegurador se niega a enviarte un registro de PIP, llámanos. Recientemente hemos formulado un enfoque para asegurar el cumplimiento del asegurador con nuestras demandas. La siguiente pregunta es: ¿cómo puedo utilizar un registro de PIP a mi favor?
2) PAGOS GRATUITOS Y EL REGISTRO PIP
Un pago gratuito no es pago en absoluto. Un pago gratuito es simplemente una factura enviada a destiempo a la compañía de seguros por el proveedor médico. Generalmente, un proveedor médico tiene 35 días para facturar al asegurador por el tratamiento médico prestado. Una factura enviada en el día 36 se consideraría extemporánea. Cualquier pago realizado por el asegurador de PIP a la factura extemporánea enviada por el proveedor se considera gratuito y NO afectaría los límites de la póliza de PIP de $10,000.00.
Ejemplo: El proveedor “A” trata a Chris Bosh el 1 de septiembre de 2015. El proveedor A envía sus facturas a State Farm el 28 de octubre de 2015. Las facturas del proveedor A son extemporáneas a menos que hayan enviado un aviso de inicio de tratamiento a State Farm. Si State Farm paga al proveedor A $100.00, el pago se considera gratuito en su naturaleza, y tienes derecho a recuperar los $100.00 restantes bajo la póliza.
FÓRMULA DE PAGO GRATUITO: $10,000 (PÓLIZA DE PIP) – $9,900 (monto pagado por el asegurador de PIP) = $100.00 restantes bajo la póliza después del pago gratuito.
UN PAGO GRATUITO NO ES PAGO EN ABSOLUTO PARA FINES DE PIP Por lo tanto, cualquier monto que el asegurador pague a otro proveedor por facturas extemporáneas, puede ser recolectado por nosotros en una demanda de PIP.
3) ¿QUÉ BUSCAR EN UN REGISTRO PIP?
Empecemos con esta premisa: un registro de PIP es clave para determinar si la compensación está verdaderamente agotada y cuánto pagó realmente el asegurador. Los ajustadores de seguros de PIP son humanos. Cometen errores. No siempre podemos tomar su palabra sobre si quedan beneficios y qué montos pagaron realmente a tu clínica. Por lo tanto, solicitamos un registro de PIP. Los registros de PIP no son iguales. Generalmente contienen la(s) fecha(s) en que se trató al paciente, el monto facturado, el monto pagado y la fecha en que se pagó la factura.
¿CÓMO ES ESTO ÚTIL?
A. Podemos determinar cuándo se hizo un pago gratuito para discernir verdaderamente cuánto PIP ($10,000 de póliza) está disponible.
B. Podemos determinar cuánto te pagó el asegurador.
C. Podemos averiguar cómo se aplicó el deducible para determinar si tus facturas fueron pagadas correctamente.
D. Podemos determinar cuándo se pagó cada factura, por qué se pagó, cómo se pagó y determinar cuál es el siguiente paso en el proceso.
4) Explicación de Beneficios (EOBs)
Las explicaciones de beneficios son generalmente proporcionadas por el asegurador de PIP con su respuesta a tu reclamo o HICFA. La EOB indica cuánto servicio fue reembolsado por el asegurador, e incluye también un código de explicación que significa la razón del pago o la falta del mismo. Por ejemplo, un Código CPT puede ser reembolsado según la Lista de Honorarios de Medicare. La explicación correspondiente indicará por qué y cómo se pagó (Lista de Honorarios de Medicare).
Las EOB deberían decirnos por qué el asegurador se niega a hacer el pago correcto. Sin embargo, si las EOB son poco claras y el asegurador eventualmente plantea defensas adicionales, podemos argumentar que el asegurador renunció a su derecho a luchar debido a sus EOB vagas. Las EOB nos ayudan a determinar la estrategia de litigio. El asegurador tiene la obligación de proporcionarte estos documentos. Si no lo hacen y se niegan, por favor contáctanos. Con gusto presentaremos una demanda para asegurar tu recuperación.
Las EOB generalmente contienen la fecha del servicio, el monto facturado y el monto reembolsado, además de un código de razón. (Ej: 721). El código de razón proporcionará una explicación sobre por qué el asegurador pagó el monto que pagaron en lugar del monto facturado. Se pueden citar secciones del estatuto de PIP de Florida.
A. Si recibes un código de explicación que especifica la Sección de Estatuto 627.736(6)(b), comúnmente llamada una solicitud 6B, por favor llámanos lo antes posible.
B. Una solicitud 6B simplemente está pidiendo más documentación para evaluar el pago.
C. Sin embargo, recuerda este mantra, no todas las solicitudes son creadas igualmente
- Tenemos años de experiencia lidiando con las trampas de los aseguradores.
Haremos las objeciones apropiadas y aseguraremos que tus documentos privados permanezcan privados.
Nuestros Abogados de PIP en Massachusetts se enorgullecen de estar a la vanguardia en enfoques innovadores para reclamos de PIP. Nuestro equipo de PIP litiga contra los aseguradores de PIP diariamente. Nos aseguraremos de que recibas todo el dinero de PIP debido y debido. Tenemos sistemas avanzados en place para asegurar que todos los asuntos auxiliares sean litigados además de los pagos incorrectos hechos por el asegurador. Los registros de PIP y las EOB son documentos clave. Si el asegurador hace una práctica comercial de omitir el servicio de estos documentos, por favor llámanos. No tomes la palabra del asegurador sobre el agotamiento de la compensación. Envíanos toda la documentación relevante para su evaluación.
Preguntas Frecuentes sobre Registros PIP
¿Qué cubre el seguro PIP?
El seguro PIP cubre una variedad de gastos médicos relacionados con accidentes de tráfico, independientemente de quién sea el responsable del accidente. Esto incluye costos de hospitalización, tratamientos quirúrgicos, terapias, medicamentos recetados y pérdida de ingresos si estás incapacitado para trabajar debido a las lesiones sufridas en el accidente.
¿Es obligatorio el seguro PIP?
La obligatoriedad del seguro PIP varía según el estado. Por ejemplo, en Florida y Maryland, se ofrece la opción de renunciar al seguro PIP al firmar una exención, aunque no es recomendable porque proporciona cobertura esencial después de un accidente.
¿Qué pasa si mi cobertura PIP no es suficiente para cubrir mis gastos médicos?
Si tu cobertura PIP no es suficiente para cubrir los gastos médicos después de un accidente, puedes tener el derecho de demandar a la parte culpable si las lesiones califican como graves y alteran la vida. Se recomienda considerar la compra de cobertura adicional de PIP para una mayor protección.
¿Cómo funciona el PIP con el seguro de salud y el seguro por discapacidad?
El seguro PIP actúa como cobertura primaria en caso de accidentes automovilísticos, cubriendo inmediatamente los gastos médicos y llenando los vacíos que el seguro de salud podría no cubrir, como deducibles y copagos. Una vez que se alcanza el límite de la póliza PIP, el plan de salud se convierte en el pagador principal.
